Aetna étendra sa couverture pour les chirurgies à caractère sexiste


Allison Escolastico, une femme transgenre de 30 ans, souhaite une chirurgie d’augmentation mammaire depuis une décennie. En 2019, elle a finalement pensé que sa compagnie d’assurance, Aetna, paierait pour cela, pour constater qu’elle considérait la procédure comme cosmétique, non médicalement nécessaire, et a refusé de la couvrir.

«Je savais de mon cas, ce n’était pas cosmétique», a déclaré Mme Escolastico, qui a contacté un avocat après avoir perdu son appel l’année dernière. «Je savais que je devais me battre pour ça», dit-elle.

La chirurgie de Mme Escolastico est maintenant prévue pour février. Travaillant avec le Transgender Legal Defence and Education Fund, une organisation à but non lucratif qui défend les droits des transgenres, et Cohen Milstein Sellers and Toll, un grand cabinet d’avocats qui représente les plaignants, elle et un petit groupe de femmes trans ont persuadé Aetna de couvrir la procédure si elles pouvaient montrer cela doit être médicalement nécessaire.

Pour être admissibles, les femmes devraient démontrer qu’elles souffrent de dysphorie de genre persistante, subir un an d’hormonothérapie féminisante et être référées par un professionnel de la santé mentale.

Le changement d’Aetna représente une évolution importante dans la façon dont les assureurs maladie perçoivent les besoins médicaux des personnes transgenres. Alors que certains assureurs proposent une large gamme de chirurgies pour les femmes trans si elles sont jugées médicalement nécessaires, d’autres excluent l’augmentation mammaire et d’autres traitements comme étant simplement cosmétiques.

«Cela a le potentiel d’être un moment de transformation», a déclaré Kalpana Kotagal, partenaire chez Cohen Milstein.

Les assureurs ont généralement couvert la chirurgie de réassignation génitale comme médicalement nécessaire. Mais les femmes transgenres et d’autres disent que l’augmentation mammaire est également un traitement nécessaire pour les personnes qui reçoivent un diagnostic de dysphorie de genre. «Il n’y a aucun doute d’un point de vue médical», a déclaré Noah E. Lewis, directeur du projet Trans Health du fonds.

De plus, a-t-il déclaré, il est illégal pour un assureur maladie de refuser la couverture des soins médicaux en raison de l’identité de genre d’une personne. «C’est une question de discrimination très simple», a-t-il déclaré.

Aetna, qui appartient à CVS Health, avait examiné activement la nécessité d’une chirurgie d’augmentation mammaire pour les femmes trans, a déclaré le Dr Jordan Pritzker, directeur principal des solutions cliniques pour l’assureur. Il a dit qu’il avait parlé à de nombreux médecins qui pratiquent la chirurgie.

«Notre décision de mettre à jour notre bulletin de politique clinique est conforme à de nombreux changements que nous avons apportés au fil des ans pour mieux répondre aux besoins de la communauté LGBTQ», a déclaré le Dr Pritzker dans un communiqué.

Aetna a déclaré qu’elle rembourserait également certaines femmes transgenres qui se sont vu refuser une couverture mais ont subi une intervention chirurgicale. La société a déclaré qu’elle s’adressait activement aux personnes qui avaient demandé une autorisation pour leurs chirurgies et qui avaient été refusées.

Cora Brna s’est vu refuser la couverture pour une chirurgie d’augmentation mammaire il y a deux ans, lorsqu’elle a essayé de la planifier en même temps qu’elle subissait une réaffectation génitale, qui était couverte par Aetna. «J’étais dévastée», dit-elle.

«J’avais l’impression qu’un groupe de personnes décidait si j’étais ou non une femme», a déclaré Mme Brna, 32 ans, qui travaille comme travailleur de la santé à Pittsburgh et qui a été l’une des femmes qui ont adressé une pétition à Aetna. Elle a procédé à la chirurgie génitale mais a subi la procédure d’augmentation de ses seins seulement après avoir été couverte par un plan de santé différent.

La nouvelle politique d’Aetna intervient également à un moment où le gouvernement fédéral réexamine si le refus de certains types de soins à des personnes transgenres est discriminatoire. En vertu de la Loi sur les soins abordables, les assureurs ne peuvent pas discriminer les individus sur la base de l’identité de genre, et la plupart des compagnies d’assurance fournissent une couverture aux personnes qui ont besoin d’une chirurgie de changement de sexe. Mais la loi n’a jamais imposé une prestation spécifique ni détaillé exactement quels services les assureurs couvriraient, a déclaré Katie Keith, qui enseigne le droit à l’Université de Georgetown et suit de près ce domaine de la loi.

«C’est presque comme un problème de parité», dit-elle.

Alors que l’administration Trump cherchait à annuler les protections pour les personnes transgenres une règle en juin dernier, la question est toujours réglée devant les tribunaux, a déclaré Mme Keith, qui a également souligné la récente Décision de la Cour suprême Cela dit, les travailleurs gays et transgenres sont protégés contre la discrimination au travail en vertu de la loi sur les droits civils.

La nouvelle administration Biden a déjà publié un décret disant qu’il appliquera les lois sur les droits civils qui protègent les gens contre la discrimination fondée sur l’identité de genre.

Les principales compagnies d’assurance sont inégales dans leur couverture. Health Care Service Corp., qui propose des plans Croix Bleue dans cinq États, paiera l’augmentation mammaire et d’autres services pour les femmes trans si elles sont jugées médicalement nécessaires. L’assureur a déclaré avoir élaboré ces politiques conformément aux directives établies par l’Association professionnelle mondiale pour la santé des transgenres, une organisation à but non lucratif.

Mais d’autres grands assureurs, y compris Anthem et UnitedHealthcare, continuent de considérer la chirurgie comme esthétique, car ils ne couvrent généralement pas les procédures pour les femmes sans diagnostic de dysphorie de genre. Ils disent qu’ils ne font pas de discrimination à l’égard des femmes trans.

Anthem affirme que «sa politique médicale est appliquée équitablement à tous les membres, indépendamment de leur sexe ou de leur identité de genre».

Et UnitedHealthcare a déclaré dans un communiqué que sa «couverture pour le traitement de la dysphorie de genre est complète et, selon les régimes d’avantages sociaux des membres, la couverture actuelle peut inclure des visites chez le médecin, des services de santé mentale, des médicaments sur ordonnance et une intervention chirurgicale pour traiter la dysphorie de genre. Il a ajouté qu’il utilise «une médecine factuelle pour prendre des décisions de politique de couverture», qui sont régulièrement mises à jour.

Mais les avocats des femmes impliquées dans l’accord Aetna affirment qu’ils examinent de près les politiques des autres assureurs pour voir s’ils peuvent faire valoir que leur refus d’offrir une couverture est discriminatoire. «C’est quelque chose qui doit être changé dans l’ensemble de l’industrie», a déclaré Mme Kotagal de Cohen Milstein.



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